New Client Application – Español

Llene por completo esta solicitud. Si tiene preguntas o no entiende cualquiera de las preguntas en la solicitud por favor llame (205) 978-1000 (local) o 1-800-543-7143 y marque #1. Las solicitudes serán procesadas dentro de dos semanas de la fecha que nosotros las recibimos.

Solicitud para Servicio de Transporte
Por favor escribe en tinta oscura. Por favor llene toda la información en cada sección (el frente y el reverso).

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Step 1 of 6

Información del cliente #1 Esta sección se refiere al primer cliente que recibe el servicio de transporte.
Nombre y apellidos(Required)
MM slash DD slash YYYY
Address(Required)
Necesidades especiales
Tipo de cita
Aviso. *Las clientas que reciben atención prenatal pueden seguir recibiendo el servicio hasta un año después del parto.
Información Estadística. Por la generosidad de nuestros donantes importantes, Kid One puede proveer servicio de transporte para las citas médicas que son necesarias. Muchas veces los donantes piden información estadística con el propósito de reportar y justificar el servicio. La información que provee no va a determinar su elegibilidad y la información se va a mantener en confidencia.
Raza (seleccione todas las opciones que correspondan)